足踝骨折病历书写
2025-04-21 16:31:27 来源：华律网
足踝骨折病历书写需遵循规范要求。一般项目应准确填写患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式、就诊日期等基本信息。主诉需清晰表述患者因足踝部受伤前来就诊的主要原因，如“足踝部扭伤后疼痛、肿胀伴活动受限X小时”。现病史详细记录受伤的具体过程，包括受伤机制、伤后症状变化，如疼痛程度、肿胀范围、是否有畸形、异常活动等，以及伤后采取的初步处理措施。既往史要明确患者既往的健康状况，有无其他疾病史，特别是影响骨折愈合或与此次受伤相关的疾病，如糖尿病、高血压等。个人史涵盖患者的生活习惯、职业特点等。体格检查应对足踝部进行全面细致的检查，包括视诊观察有无畸形、皮肤破损等；触诊明确压痛部位、范围；动诊评估关节活动度；量诊测量肢体长度、周径等，并记录检查结果。辅助检查应详细列出所做的影像学检查，如X线、CT、MRI等的检查结果，以及其他相关实验室检查结果。诊断部分明确写出足踝骨折的具体类型、部位等诊断结论。治疗计划包括治疗方案的选择，如保守治疗或手术治疗，以及具体的治疗措施、康复计划等内容，确保病历完整、准确地反映患者病情及诊疗过程。
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本文来源：华律网作者：佚名
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