医保定点医院新规范让每一分医保钱花得更有意义

新华社北京6月24日电 题：医保定点医院“新规范”！让每一分医保钱花得更有意义

新华社记者 彭韵佳、徐鹏航

守好老百姓的“看病钱”“救命钱”，让每一分医保钱都花得更有意义。

国家医保局24日发布《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》，强调从严从实抓好医保基金监管，促进定点医疗机构提升管理服务水平，让参保群众健康更有“医”靠。

“提高门槛”，把好定点医疗机构“入口关”——

把好“第一道关”，通知细化定点医疗机构申报条件。申请成为医保定点的医疗机构，要按规定使用药品耗材追溯码；开展检查检验服务的，严禁医务、医技人员“挂证”行医等。

新纳入定点医疗机构还有了“试用期”。“试用期”为期6个月，对定点医疗机构落实相关政策要求做针对性指导，如出现违反相关规定的，医保部门应及时辅导、纠正；若出现违规问题，情节较轻的，延长6个月，延长期内整改不到位的不予续签医保协议；情节严重的，解除医保协议。

“这既有利于规范医疗医药服务行为，强化定点医疗机构合规意识和风险管理，也有利于把好‘入口关’，确保新纳入医疗机构能够符合医保管理的要求。”国家医保局医药管理司司长黄心宇说。

“规范”先行，加强定点医疗机构日常管理——

今年以来，国家医保局开展智能监管改革试点，医保基金智能监管“登台亮相”。智能审核将覆盖定点医疗机构上传的费用，加强事前提醒。

“规范”，除了“管行为”还要“管人”。

从医保支付这一关键环节入手，定点医疗机构相关人员要采取“驾照式”记分，对一个自然年度内记分达到一定分值的，按规定采取暂停、终止医保支付资格等措施。

用好医保基金，让更多医疗服务可感可及。通知明确，严禁以病组或病种费用限额、医保政策规定等为由，要求患者院外购买或自备药品、医用耗材，以及强制患者出院或减少必要的医疗服务。

同时，要做好重点人群住院管理。对困难群众就医实行单独定点，保障困难群众权益；对长期住院、高频住院、费用畸高或一定时间内反复入院治疗的参保人进行重点监测，确有疾病诊疗需求的，可综合施策为其就近就医提供支持和便利。

医保定点不是“终身制”，完善定点医疗机构退出机制——

通知对定点医疗机构退出的具体情形进行了明确，如对医疗机构存在无资质人员冒名行医、涉嫌虚构医药服务项目、伪造检查检验报告、编造病历等可能造成重大风险的，应暂停医保基金结算，经查实确有欺诈骗保行为的，及时解除医保协议等。

江苏徐州实行“符合一批、续签一批”，2025年度全市18家医疗机构因不符合医保协议要求，未予续签；黑龙江佳木斯梳理上年度未发生医保结算费用的定点医药机构，对主动申请退出的机构，24小时内上门考核，3日内进行公示，5日内清理标识，7日内完成清算……各地定点医疗机构退出机制的建设进入“快车道”。

此外，各地医保部门在监督检查中发现定点医疗机构涉嫌违反医疗卫生领域有关法律法规的线索，要及时移交卫生健康行政部门，形成打击欺诈骗保合力。

从“进”到“管”再到“出”，医保定点医疗机构管理正在搭建全流程“安全堤坝”，让医保基金花在“刀刃上”，让百姓看病更安心。